Übersicht zur Klinik, Diagnostik und Therapie der Borreliose

Epidemiologie und Ätiologie

"Zeckensaison" ist von April bis Oktober. Risikopersonen sind Menschen, die sich beruflich (z.B. Förster, Forstarbeiter, Gärtner) oder in ihrer Freizeit oft im Garten oder in der Natur aufhalten.
In Deutschland enthalten ca. 10 % der Nymphen und 15 - 40 % der adulten Zecken Borrelien. Es kommt nach Stich einer infizierten Zecke in ca. 10 - 20 % zur Infektion. Ein hohes Übertragungsrisiko besteht, wenn die Zecke lange Blut gesaugt hat
(> 24 Stunden) und der Zeckenstich in einer Region mit hoher Borreliose-Inzidenz erfolgte. Zeckenstiche bleiben oft unbemerkt, besonders wenn es sich um Larven oder Nymphen handelt. 

Borrelien-Infektionen können asymptomatisch (Erregerelimination = Spontanheilung) oder symptomatisch (Borreliose) verlaufen. Bei symptomatischen Infektionen kommt es in ca. 70 - 80 % der Fälle innerhalb von 14 bis zu 30 Tagen nach dem Zeckenstich zu einer lokalisierten Hautrötung an der Stichstelle (Erythema migrans). 

In 30 – 40 % der Fälle manifestiert sich die Borreliose erst im Disseminationsstadium der Infektion. Eine Borrelien-Infektion verleiht keine Immunität. Reinfektionen sind deshalb möglich. Eine prophylaktische Impfung steht bisher nicht zur Verfügung.  

Erreger in Europa sind:

  • Borrelia burgdorferi sensu stricto - hauptsächlich bei Arthritis
  • Borrelia garinii - oft bei Manifestationen im Bereich des Nervensystems
  • Borrelia afzelii - besonders bei späten Hautmanifestationen

Überträger der Borrelien sind in Europa Zecken des Genus Ixodes (Ixodes ricinus).

Stadien und klinische Befunde einer Borrelien-Infektion

1. Frühe lokalisierte Borreliose - Erythema migrans

Das Erythema migrans beginnt 7 bis 40 Tage nach dem Zeckenstich mit einer kleinen roten Macula oder Papula an der Stichstelle, die sich innerhalb von Tagen bis Wochen zentrifugal ausbreitet, oft begleitet von lokalem Juckreiz und Brennen. Der Rand des ca. 4 bis zu 15 cm großen Erythems ist meist betont.

Die Morphologie eines Erythema migrans kann sehr variabel sein! Es kommen auch homogene, nicht-migrierende Formen vor! Prädilektionsstellen sind Hautfalten (Leiste, Kniekehle, Axilla), bei Kindern Kopf und Nacken. Oft wird das Erythema migrans von einer grippeähnlichen Allgemeinsymptomatik begleitet.

Diagnostik bei Verdacht auf Primärinfektion:
Entscheidend sind die Anamnese (Risikoberufe, Aufenthalt in Risikogebieten, Gartenarbeit), Zeckenstich und das bestehende Erythema migrans. Erregerspezifische Antikörper sind erst etwa 3 bis zu 8 Wochen nach der Infektion zu erwarten. Bei einem klassischen klinischen Bild kann daher auf eine serologische Diagnostik verzichtet und die Antibiotikatherapie sofort eingeleitet werden. 

Bei atypischem klinischen Befund ist die Untersuchung von Serum auf Antikörper gegen Borrelia burgdorferi zu empfehlen, wobei das diagnostische Fenster von ca. 2-4 Wochen zu beachten ist. Der neue Borrelien recomBead Test stellt dabei eine Alternative zum bisherigen Borrelien-Westernblot dar. mehr

Wenn die den Biss verursachende Zecke zur Verfügung steht (auch abgetötet), kann mittels PCR zu einem frühen Zeitpunkt untersucht werden, ob die Zecke Borrelien-Erreger trägt. Bei einem negativen PCR-Ergebnis ist eine Borrelienübertragung auf den Patienten wenig wahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen.

Differenzialdiagnosen des Erythema migrans:

  • Erysipel
  • Lokale Reaktionen auf Zeckenstich bzw. Stich anderer Insekten (sind meist unmittelbar nach dem Stich vorhanden)
  • Tinea corporis - Arzneimittelreaktion, Kontaktdermatitis
  • Granuloma anulare
  • Urtikaria
  • Erythema exsudativum multiforme

Therapieempfehlung:
Therapiedauer 21 Tage. Es sollte so lange behandelt werden, bis das Erythem abgeklungen ist, jedoch mindestens 21 Tage.

1. Wahl:
Doxycyclin (ab 9. Lebensjahr)
Erwachsene: 200 mg täglich
Kinder > 9 Jahre: 1 - 2 mg/kg auf zwei Einzeldosen, maximal 2x 100 mg
Amoxicillin (insbesondere bei Kindern und Schwangeren)
Erwachsene: 3x 750 mg täglich
Kinder: 50 mg/kg KG auf drei Einzeldosen, maximal 3x 750 mg

2. Wahl:
Cefuroxim-Axetil
Erwachsene: 2x 500 mg täglich
Kinder: 30 mg/kg KG auf zwei Einzeldosen, max. 2 mal 500 mg oder Makrolide, wenn ß-Laktame und Doxycyclin nicht in Betracht kommen

2. Frühe disseminierte Borreliose

Falls die Borrelien nicht spontan eliminiert werden oder durch eine unzureichende bzw. nicht erfolgte antibiotische Behandlung des Erythema migrans persistieren, kommt es zur Dissemination des Erregers, ausgehend von der lokalen Infektion an der Stichstelle. Bei 10 - 30% der Patienten (Angaben in der Literatur sind unterschiedlich) mit einer frühen disseminierten Borreliose wurde kein Erythema migrans bemerkt. 

Die Symptome beginnen meist ca. 1 bis 4 Monate nach Zeckenstich.

Allgemeinsymptomatik:
Grippegefühl, Müdigkeit, Myalgie, Arthralgie, Kopfschmerz, leichtes Fieber, Lymphknotenschwellung, Nackensteifigkeit, Rückenschmerzen, Appetitlosigkeit

Hautmanifestationen:
Multiple Erythemata migrantia;
Borrelien-Lymphozytom (Lymphadenosis benigna cutis): 1 - 2 Monate nach Infektion vorkommend; lokalisiertes bläulich-rötliches Knötchen (oft an Ohrläppchen, Brustwarze, Skrotum oder Nase) mit weicher, elastischer Konsistenz; oft begleitend regionale Lymphknotenschwellung

ZNS-Manifestationen:
Meningitis, Hirnnervenausfälle (oft Fazialis-Parese), Meningoradikuloneuritis (Bannwarth-Syndrom), akute Enzephalomyelitis, Cerebellitis, transverse Myelitis

Herz-Manifestationen:
Perimyokarditis, auffällig meist als AV-Block I. - III. Grades; sehr selten chronisch-entzündliche (dilatative) Kardiomyopathie

Gelenk-Manifestationen:
Akute wandernde Arthralgien bzw. flüchtige Gelenkschwellungen ("episodische Arthritis"), oft monoartikuläre oder asymmetrisch oligoartikuläre Arthritis

Augen-Manifestationen:
Iritis, Uveitis, Chorioiditis, Episkleritis/Skleritis, orbitale Myositis, Papillitis, Retrobulbärneuritis

Diagnostik bei Verdacht auf disseminierte Borreliose
Entscheidend für die Diagnose sind die Anamnese (Zeckenstich? Erythema migrans? Risikoverhalten?) und das aktuelle klinische Bild!!

Labordiagnostik:

  1. Serologische Untersuchungen können die Diagnosestellung erleichtern, jedoch nie sichern. Üblicherweise wird primär der IgG/IgM-Screeningtest durchgeführt. Ein positiver Screeningtest muss wegen einer erhöhten Rate falsch positiver Ergebnisse im Immunoblot kontrolliert werden. Seit 2011 kann der serologische Nachweis von Protein-spezifischen Antikörpern (analog der Banden im Immunoblot) durch Anwendung des Borrelien recomBead Test (Mikrogen) erfolgen.
    Bei einem Widerspruch zwischen Klinik und serologischem Befund (seronegativ, unspezifische Reaktionen, fraglicher Resttiter einer früheren Infektion) können zelluläre Methoden hilfreich sein.
  2. Der Lymphozytentransformationstest (LTT-Borrelien) kann vor allem bei grenzwertiger Serologie oder positiver Serologie sowie bei zweifelhafter Klinik und Anamnese (Serumnarbe oder aktive Infektion?) hilfreich sein.

Der Erregernachweis durch Anzucht ist prinzipiell möglich (Hautbiopsat, Liquor, Blut), hat jedoch in der täglichen Praxis keine Bedeutung erlangt (geringe Sensitivität, hohe Kosten). Der Erregernachweis durch spezifische DNA-Analyse (PCR- Borrelien) kann hilfreich sein, besonders in Gelenkpunktaten und Biopsien (speziell auch aus betroffenen Hautarealen) sowie im Liquor. Weniger geeignet sind Blut und Urin, da hier falsch positive wie falsch negative Ergebnisse auftreten.

Differentialdiagnosen:

  • Erythema exsudativum multiforme
  • Malignes Lymphom
  • Meningitis anderer Genese (z.B. viral, andere Bakterien)
  • Fazialisparese anderer Genese (z.B. VZV-Infektion, idiopathisch)
  • Radikuloneuritis: Bandscheibenprolaps, Herpes zoster (präeruptiv), Guillain-Barré-Syndrom
  • Karditis: Rheumatisches Fieber, virale Myokarditis
  • Arthritis: andere Arthritis-Ursachen, insbesondere reaktive oder purulente Arthritiden

Therapieempfehlungen:

Wir verweisen an dieser Stelle auf die aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften.

Die Therapiekontrolle erfolgt in erster Linie klinisch. Bei Verdacht auf "Therapieversager" oder Re-Infektion ist ein Lymphozytentransformationstest für Borrelien (LTT-Borrelien) bzw. bei Neuroborreliosen erneute Untersuchung eines Liquor-/Serumpaares zu empfehlen.

Der spezifische Antikörpernachweis im Blut ist für die Beurteilung des Therapieerfolges nicht geeignet, da die entsprechenden Antikörper über lange Zeit im Serum persistieren.

3. Chronische Borreliose (Spätmanifestationen)

Die Symptome beginnen ca. 4-6 Monate bis mehrere Jahre nach Initialinfektion. Die Zuordnung der vielgestaltigen Symptomatik zu einer vor längerer Zeit stattgefundenen Borrelien-Infektion ist oft schwierig. 

Symptome:
Die "Lyme-Arthritis" manifestiert sich durchschnittlich mehr als 6 Monate nach Initialinfektion (Erythema migrans?, Zeckenstich?). Sie zeigt einen chronisch-rezidivierenden Verlauf und betrifft meist große Gelenke (oft Kniegelenk) mit Schwellung und Schmerzen.

Manifestationen der chronischen Borreliose/Neuroborreliose sind:

  • Enzephalomyelitis (neurologische Ausfälle, schleichende Verschlechterung des Zustandes)
  • Enzephalopathie (Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Zephalgie, Tinnitus)
  • Schlafstörungen, Depression, Reizbarkeit,chronische Müdigkeit
  • Normaldruck-Hydrozephalus
  • Zerebrale Vaskulitis, Hirninfarkt - Chronische Radikuloneuropathie

Die "Acrodermatitis chronica atrophicans" (ACA) ist ein chronisch-entzündlicher, z.T. ödematöser Prozess meist an sonnenexponierten akralen Hautregionen (meist Hände). Dem chronisch-entzündlichen Stadium folgt das chronisch-atrophische Stadium (pergamentartige Haut mit typischem histologischen Befund).
Begleitsymptome sind Hyperästhesie, Muskelschwäche, Muskelkrämpfe, solitäre oder multiple fibröse Knötchen, regionale oder generalisierte Lymphknotenschwellungen.

Eine chronische Augen-Borreliose manifestiert sich u.U. mit Hornhautstroma-Trübungen, marginale Keratitiden, Episkleritis, okuläre Myositis, Optikusatrophie.

Diagnostik bei chronischer Borreliose (Spätmanifestationen)
Die Diagnose wird durch serologische bzw. bei klinischem Verdacht auf chronische Neuroborreliose durch die Analyse eines Liquor-/Serumpaares, evtl. durch den Lymphozytentransformationstest (LTT- Borrelien) gesichert. Bei der Acrodermatitis chronica atrophicans kann zusätzlich die histologische Untersuchung in Erwägung gezogen werden. 

Differentialdiagnosen:

  • Lyme-Arthritis: Rheumathoidarthritis
  • Fibromyalgie
  • Chronische Neuroborreliose: Entzündliche neurologische Erkrankungen anderer Genese (z.B: viral, multiple Sklerose)
  • ACA: Hautveränderungen infolge venöser Insuffizienz, Sklerodermie, Lichen sclerosus et atrophicus

Therapieempfehlungen:

Wir verweisen an dieser Stelle auf die aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften.

Die Therapiekontrolle erfolgt in erster Linie klinisch (Hinweis: Besserung erfolgt meist langsam); bei Verdacht auf "Therapieversager" oder Re-Infektion ist eine Lymphozytentransformationstest (LTT- Borrelien) bzw. erneute Untersuchung eines Liquor-/Serumpaares zu empfehlen. 

Der spezifische Antikörpernachweis im Blut ist für die Beurteilung des Therapieerfolges nicht geeignet, da die entsprechenden Antikörper über lange Zeit im Serum persistieren. 

4. Post-Lyme-Syndrom (PLS) oder chronische Borreliose

Es handelt sich um ein Syndrom, das nach z. T. mehrfach antibiotisch behandelter Borreliose persistiert. Pathogenetisch werden eine protrahierte (auto)immunologische Aktivierung und eine Borreliose-induzierte Vaskulitis diskutiert. 
PLS oder chronische Borreliose? Antibiotische Behandlung ja oder nein? Diese Fragen sind in der Fachwelt äußerst umstritten. Mit den bisher vorhandenen labordiagnostischen Möglichkeiten konnte dieser Streitpunkt bis jetzt nicht gelöst werden.
Die häufigsten Symptome sind: Müdigkeit, Erschöpfung, kognitive Defizite und Schlafstörungen, Neuropathien, Schmerzsyndrome.
Diagnostisch hilfreich sind: Anamnese (bekannte Borreliose?) und serologische Untersuchungen (Nachweis von Antikörpern gegen Borrelia burgdorferi im Screeningtest, Immunoblot oder Borrelien recomBead Test

Zur differentialdiagnostischen Abgrenzung (v.a. zur Fibromyalgie oder unspezifischen Gelenks- und Systemerkrankungen) wird auch die HLA-DR-Subtypisierung berücksichtigt. mehr
Ein zusätzlich möglicher Test zur Differenzierung ist der Lymphozytentransformationstest (LTT- Borrelien). Dieser fällt negativ aus, wenn keine aktive Borrelieninfektion vorliegt. Bei einem positiven LTT-Borrelien besteht der Verdacht, dass eine persistierende Borrelieninfektion besteht.

Bisher gibt es keine allgemein anerkannten Daten, die unbedingt für eine Langzeit-Antibiotika-Therapie über mehrere Monate sprechen.

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